[별지 제6호서식]

분실▢·파손▢ 사유서

성 명		핸드폰번호
미성년자 여부	해당▢ 비해당▢	생년월일
주 소
분실·파손 시 설 ▢ 장 비 ▢	장 비 명	수 량	분실·파손 상태
분실·파손 일시
분실·파손 장소
분실·파손 사유
위와 같이 강서뉴미디어지원센터의 시설 또는 장비를 분실·파손하였음을 확인하였으며, 「서울특별시 강서구 뉴미디어지원센터 설치 및 운영에 관한 조례」제10조에 따라 분실 및 파손에 대한 책임을 다하겠습니다. 년 월 일 사용자: (서명 또는 인) 서울특별시 강서구청장 귀하