[별지 제4호서식]

뉴미디어지원센터 수강료 환불 신청서
수 강 생	강 좌 명
	성 명		생년월일
	주 소 (소재지)		핸드폰번호
수 강 료	원
환불율(액)	%(금 원)
환불금입금처	은 행		예 금 주 명
	계좌번호
환불신청사유
「서울특별시 강서구 뉴미디어지원센터 설치 및 운영에 관한 조례」 제8조제3항에 따라 수강료 환불을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 서울특별시 강서구청장 귀하