[별지 제5호서식]

뉴미디어지원센터 장비 대여 신청서
사용자	성 명	생년월일	핸드폰번호
	(서명 또는 인)
	□ 성인 □ 미성년자 ※ 19세 미만의 미성년자는 보호자 동의가 필요합니다.	보호자 성 명: (서명) 보호자 연락처 : 미성년자와의 관계:
주 소
대여기간	총 일간( 월 일 ~ 월 일)
사용목적

※ 대여 장비 목록

구분	구성품	제조회사	모델명	수량	비고
1
2
3

❐ 장비 임대 준수사항

1. 장비를 대여하고자 할 경우 사전에 신청서 작성·제출

(장비가 여러 종류의 구성품으로 한 세트를 구성할 경우 각각의 구성품 모두 기록)

2. 반납기일 연체 시 연체한 일 수 만큼 대여료 부과 및 차후 대여 제한

3. 장비를 손상ㆍ파손 ․ 분실 시 원상복구 원칙

※ 장비 회수 확인

구분	일 시	사용자	담당직원 확인
반출	년 월 일	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
반납	년 월 일	(서명 또는 인)	(서명 또는 인)
	장비점검 상태	( 이상없음 , 이상있음 )

년        월        일

신청인:	(서명 또는 인)

서울특별시 강서구청장 귀하