[별지 제3호서식]

뉴미디어지원센터 시설 사용료 환불 신청서
신청인	성 명 (단체명)			생년월일 (사업자등록번호)
	주 소 (소재지)			핸드폰번호
이용시설	기본시설
	부속시설	(조명, 음향, 냉․난방 등)
이 용 일 시
환불율(액)		%(금 원)
환불금입금처		은 행			예금주명
		계좌번호
환불신청사유
「서울특별시 강서구 뉴미디어지원센터 설치 및 운영에 관한 조례」 제8조제3항에 따라 사용료 환불을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 서울특별시 강서구청장 귀하