[별지 제1호서식]

뉴미디어지원센터 시설물 대관 신청서
이용시설	□ 1인미디어실 □ 강의실 □ 디지털교육실 □ 편집실 □ 스튜디오 □ 기타( )
성명(단체)			생년월일
전화번호			핸드폰번호
주 소 (소재지)			이메일
이용일시	년 월 일 시 ∼ 월 일 시
내 용	이용목적
	이용내용
사 용 료	원		입 금 처	은 행:
감 면	원			예 금 주:
대관료합계	원			계좌번호:
위와 같이 시설물 사용을 신청하며 선량한 사용자로서의 주의와 의무를 다하겠습니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시 강서구청장 귀하

□ 시설이용 주의사항

• 센터의 모든 시설은 구민을 위한 것이므로 소중히 사용하여 주십시오.

- 파손이나 분실이 발생할 경우에는 운영 내규에 따라 신청자가 책임을 지게 됩니다.

• 사용 목적과 기간을 반드시 지켜주시고 신청서는 사용하는 분이 직접 작성해 주십시오.

• 사용 중 기자재에 이상이 발생하면 즉시 담당자에게 알려주십시오.

• 사용이 끝나면 담당직원의 확인을 받아야 합니다.